急性有机磷中毒是临床常见的急症，病情危重多变，死亡率高，其治疗护理措施及时有效，是抢救成功的关键。在常规治疗基础上，加强一般护理和病情变化过程的护理，可提高临床抢救成功率，对于抢救有机磷中毒有重要的作用。

一、病历资料

患者青年女性，因口服敌敌畏50ml 1小时余入院；患者于1小时余前因情绪原因自服敌敌畏50ml，服药后自觉腹痛，后出现四肢抽搐，并呕吐一次，吐出物有大蒜味，逐渐神志不清，急送来急诊，查体：T36.0℃，P136次/分，R25次/分，Bp130/78mmHg，昏迷状态，皮肤湿冷，肌肉颤动，巩膜不黄，瞳孔针尖样，直径约1mm，对光反射迟钝。口腔流涎，呕吐物有大蒜味。两肺可闻及大量湿罗音。心音正常，律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。以‘有机磷中毒’为诊断收住我科。入院后即给予吸氧，心电监护，建立静脉通路，解毒药物、血液灌流及对症支持治疗，完善血胆碱酯酶1U/L。治疗6天，治愈出院。

二 、中毒机制

敌敌畏对人体的毒性主要是对胆碱酯酶的抑制，其进入体内可与胆碱酯酶结合，形成化学性质稳定的磷酰化胆碱酯酶，使胆碱酯酶分解乙酰胆碱的能力丧失，导致体内乙酰胆碱大量蓄积，胆碱能神经持续冲动，产生先兴奋后抑制的一系列毒蕈碱样症状（M样症状）、烟碱样症状（N样症状）以及中枢神经系统症状，严重者常死于呼吸衰竭。

三、治疗原则

(1）迅速清除毒物是抢救成功的重要前提，对口服中毒意识清醒者立即进行彻底洗胃，直至洗出液澄清无异味，更换被污染的衣物并彻底清洗皮肤，以免毒物继续吸收。

(2）迅速建立静脉通路，观察用药后患者的反应，这是及时、准确应用和调整阿托品、碘解磷定、利尿剂等药物的重要指标。

(3）在解毒剂及综合治疗的基础上，尽早给予血液净化治疗。

(4）保持呼吸道畅通。平卧，头偏向一侧，以利呕吐物排出，防止室息。呼吸困难、胸闷者可给予低流量持续吸氧，以改善缺氧。

(5）向患者耐心讲解病情及预后，消除恐惧心理，向自杀者详细了解自杀原因、家庭关系等情况，给予真诚的关怀和鼓励并做好家属工作，齐心协力帮助患者战胜疾病，做好心理护理。

四、护理措施

1.病情观察：有机磷农药中毒病情变化快，应密切观察病情，定时测量生命体征，注意观察意识、瞳孔和尿量的变化。

2.清除毒物的护理：洗胃要彻底和反复进行，直到洗出的胃液无大蒜味并澄清为止。洗胃时应注意观察生命体征的变化。

3.保持呼吸道通畅：昏迷者肩部要垫高，以保持颈部伸展，防止舌后坠，定时吸痰，一旦出现呼吸肌麻痹，应及时予以高级气道的建立及机械通气。

4.注意药物副作用的观察：遵医嘱给予阿托品及胆碱酯酶复能剂，用药期间要注意其副作用。要观察阿托品化的表现，注意与阿托品中毒的鉴别。做好给药、输液及药物反应的记录。

5.做好生活护理并预防感染：对昏迷病人要作好口腔、皮肤护理，定时翻身拍背。

6.加强心理护理：患者苏醒后，医护人员应给予安慰，关心体贴病人，不歧视病人，为病人保密，让家属多陪伴病人，使病人得到多方面的情感支持。

五、护理体会 

1. 彻底洗胃：及时彻底洗胃是抢救成功与否的关键。由于药物的腐蚀性，病人容易出现咽部充血、水肿，再加上意识不清，不能主动配合，给插胃管带来一定难度。所以抢救过程必须争分夺秒，要分工明确，一人负责插胃管，抽胃液留取标本;一人负责建立静脉通道，给予心电监护，抽血化验胆碱酯酶活性，洗胃时，使患者头偏向一侧，以防误吸，一般用温水洗胃，洗胃过程中要密切观察洗出液的颜色、气味、性质和量，出入液是否平衡，注意洗胃次数。如洗出液颜色发红，说明可能有胃内出血的情况。应尽量减少洗胃次数，或停止洗胃，待洗出液澄清无味时，停止洗胃。

2.密切监视病情变化：建立静脉通路，早期、足量、快速重复应用阿托品。静脉输液选用留置针，以防患者烦躁不安或体位变动而发生渗液或针头脱出，保证抢救及时用药。应用阿托品过程中严密观察患者全身反应、意识状态、瞳孔大小、心率快慢。遵医嘱随时调整剂量，达到“阿托品化”，即临床出现瞳孔较前扩大，口干、皮肤干燥、颜面潮红、肺湿啰音消失及心率加快。达到阿托品化后，应逐渐减少阿托品剂量及间隔时间，持续监测意识、瞳孔、血压、呼吸、心率的变化。

3.呼吸衰竭的护理：有机磷农药直接或间接抑制呼吸中枢，进而使呼吸中枢所支配的膈肌和肋间肌受到抑制。有机磷中毒时支气管平滑肌收缩，气道狭窄，加之呼吸道分泌物大量增加，呼吸道阻塞而致通气困难。最终导致呼吸衰竭，是有机磷中毒的主要死亡原因。救治成功的先决条件是有效的人工呼吸给氧，它为治疗赢得时间。尽早使用阿托品，使之达到阿托品化；尽早使用复能剂，必要时气管插管、吸引分泌物、正压通气。

4.密切观察反跳与猝死的发生：反跳与猝死一般发生在中毒后2-7天，其死亡率较高，因此应严密观察反跳的先兆症状，如胸闷、流涎、出汗、言语不清等，一旦出现上述症状，立即报告医生进行必要的处理，如遵医嘱静脉补充阿托品，再次达到‘阿托品化’，同时进行强心利尿，脱水治疗。

5.心理护理：有机磷中毒患者多数为口服自杀。护理人员要最好安抚工作，帮助患者消除不良因素，积极配合治疗和护理。

6.健康教育:农药杀虫剂毒性大，要加强保管，标记清楚，防止误食。针对病人存在的知识缺乏、精神绝望，洗胃前，过程中及用药后需注意的护理问题，潜在并发症等护理问题给予指导。切实做到“以病人为中心”以平等真诚的态度将解释工作做到位，把人性化服务有机地融入整体护理的全过程，就能收到良好的效果。

 【参考文献】
1.杨立山 急性有机磷农药中毒诊治临床专家共识(2016) 2016 41(2) 1057-1065

2.杨再秋 急性有机磷中毒20例抢救护理体会 中国保健营养2013 23（08）4319 

3.武玉霞 急性有机磷农药中毒护理体会 中国保健营养    2013 23（08）4495-4496 

4.田雅玲 延伸心理护理对有机磷中毒患者诊疗效果观察《河北医药》2022.12.038

5.李国强 警惕有机磷中毒致死性合并症  中华急诊医学杂志, 2021,30(11) : 1285-1289 

 供稿|急诊科 魏晓彤